FORMULAIRE D'INSCRIPTION BIENFAITEUR

Je souhaite adhérer à l'Amicale en tant que

membre BIENFAITEUR

Veuillez trouver ci-joint un cheque au titre de soutien de vos activités, d'un montant de :
(Rayez la mention inutile)

Un reçu me sera envoyé ainsi que le logo de l'Amicale (dés qu'il sera finalisé).

A remplir en caractères d'imprimerie, Merci !

Société : _______________________________

Nom : _________________________________
Prénom : _______________________________

Adresse complète :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Pays : ___________________ e-mail : ________________________
Votre site internet : http://___________________________________
Téléphone : _______________ Télécopie : ____________________

Observations, demandes, propositions, suggestions, motivations

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Signature ou tampon :

 

 

 

 

 


Pour connaitre l'adresse où envoyer ce formulaire,
contactez-moi par e-mail à l'adresse suivante :

e-mail : denis@houel.com
site : http://acc.free.fr